脊髓损伤
胸腰段脊髓损伤的康复治疗
中国康复医学杂志 1999年第6期第14卷 经验交流
作者：龙亨国 刘静 李展振
单位：舟山市骨伤医院，316000
自1996年1月～1998年6月，我院共收治胸腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤患者32例，在坚强脊柱内固定的基础上，早期进行康复治疗，收到良好效果。
1 一般资料
男26例，女6例；年龄35～68岁，平均46.8岁；致伤原因：坠落伤22例，砸伤6例，撞伤4例；全部患者均为新鲜伤。全瘫3例；不全瘫29例，按Frankel分级，B级5例，C级17例，D级7例。受伤部位：T10 6例，T11 5例，T12 7例，L1 14例。本组全部行CT检查，骨块移位占椎管的50％～98％，平均为58.6％。4例伴有脱位。本组9例行Kaneda内固定，18例行AF内固定，5例行Soufmo前路钢板内固定。
2 康复训练
2.1 急性不稳定期(伤后1～4周)
2.1.1 被动关节活动训练：对瘫痪肢体应进行被动关节活动训练，包括物理治疗士或患者家属的被动关节活动，以及下肢持续被动运动肌的功能锻炼。
2.1.2 肌力维持：对有残存肌力的患者，嘱其进行肌肉主动舒缩运动，以及下肢主动抬高及各个高度的维持训练。对无残存肌力患者，应教会其意念想象肌肉舒缩运动。
2.1.3 肢体良好位置：患者卧床期应保持髋、膝、踝关节处于良好的功能位置，包括石膏托及“丁”字鞋外固定。
2.1.4 卧床时体位变换：对患者应定时变换体位，一般每2h翻身1次，将臀部及足跟部用垫圈保护。
2.1.5 早期坐起及起立训练：术后1周开始坐起训练，将患者床头抬高，从30°开始，如无不良反应，可循序渐进，达正常坐位90°，并维持继续训练。术后1～2周开始进行起立训练，训练时配戴腰围，保持脊柱的稳定性。患者置于站立床上，训练从倾斜20°开始，如无不良反应，角度可渐增，一般1周内达正常站立位90°。
2.1.6 间歇导尿、膀胱训练：一昼夜间导尿从每4h 1次，视自动排尿情况，逐渐改为每6h，每8h 1次。膀胱训练法:①刺激法：扣击“扳机点”；用手指刺激直肠；电刺激。②压迫法：增加腹压，手法按摩挤压膀胱等。③暗示法：即让患者听流水声。
2.1.7 电疗及针灸治疗：对损伤部位及下肢关键肌进行EDIT直流电刺激；对督脉及膀胱经进行强烈针感刺激。督脉取穴：百会、风府、大椎、陶道、身柱、神道、至阳、筋缩、脊中、悬枢、命门、阳关、长强。膀胱经：膀胱俞、中极、阴陵泉、三阴交。
2.2 急性稳定期(伤后5～8周)
2.2.1 ROM训练：被动为主，主动及助动为辅。患者坐或躺于训练床上，PT士对髋关节进行屈曲、外展、外旋及后伸等运动，膝关节进行伸屈运动，踝关节背伸、跖屈、内外翻及足趾伸屈运动。
2.2.2 肌力增强训练：患者在下肢功能锻炼器上进行下肢肌力抗阻力训练，阻力逐渐加大，一般每天2次，每次以30min至60min为宜。
2.2.3 垫上训练：在康复垫上训练仰卧移动、翻身、起坐、坐位移动。
2.2.4 加强指导膀胱训练：方法同急性不稳定期。
2.2.5 继续进行电疗及针灸治疗：方法同急性不稳定期。
2.3 恢复期(伤后8周～3个月)
2.3.1 ROM训练：主动为主，助动为辅。对髋、膝、踝关节及足趾进行全关节功能训练。
2.3.2 肌力、耐力强化训练：继续在下肢功能锻炼器上进行，阻力继续加大，并进行各个位置肌力抗阻力维持及耐力强化训练。
2.3.3 进行双杆内站立及行走训练，双杆外训练站立及行走；作迈至步、迈越步及四点步训练；训练外侧踏步及后踏步；在不平的地面上练习行走；训练上下楼梯、上下斜坡、越过门槛，提高步行能力；在训练垫上练习安全跌倒及爬起。
2.3.4 继续进行电疗及针灸治疗：电疗同急性不稳定期。针灸对无排尿障碍者只进行督脉穴位的针刺，手法轻柔。
3 结果
本组均得到12个月～18个月的随访，除3例全瘫者无明显进步外，不全瘫者都有不同程度恢复，按Frankel分级见附表。不全瘫患者无一例残留排尿障碍。
附表 29例不全瘫患者康复前后神经功能分级
康复前Frankel分级例数康复后Frankel分级BCDEB50140C1701511D70007
4 讨论 脊髓损伤患者进行早期强化康复可达到康复期短，康复效果好的目标。美国最大的脊髓损伤中心——Shepherd中心，1997年临床研究结果〔1〕显示：脊髓损伤患者功能恢复和住院时间与患者受伤至康复计划实施的时间相关，伤后康复实施越早所需住院时间越短，而获功能恢复程度越高，并发症越少。因此，在某种意义上，脊髓损伤必须开展早期强化康复。脊髓损伤早期康复“早”的含义是指：受伤当日开始，从入院开始，术后立即开始，从ICU内开始。
脊髓损伤康复目的是挖掘潜力，最大限度地利用所有残存功能。为达此目的，需借助神经、肌肉的代偿功能。为此应遵循如下原则〔2〕：①在早期治疗中，应着重于脊髓功能的恢复，寓康复于早期治疗中，治疗、康复并进。②在维持残存功能的基础上，对神经系统的指令和控制功能进行再训练，对残存肌肉原有功能进行再训练，对关节原有屈伸、旋转、“锁止”功能进行再训练，以达到代偿丧失部分的功能。③根据解剖生理基础和损伤水平、程度情况，进行循序渐进的训练。
脊髓损伤康复治疗前根据脊髓损伤的水平、类型及残存的运动感觉功能，患者的年龄、体质和有无复合伤、各期的特征等情况，进行康复评定，确定康复目标，预订康复时间，制订康复程序。但康复不是万能的，脊髓损伤的平面和程度使其功能恢复只能达到有限的康复目标〔3〕。因此，我们在制订康复目标时，可先制订康复阶段性目标和阶段治疗方案，随着康复的进行，根据情况可以对康复目标进行必要的调整。
脊髓损伤后的再生与恢复，首先要解决的是脊髓通路问题。早期的合理手术与正确复位为脊髓再生与恢复创造了条件。电刺激能促进脊髓再生，使脊髓通路更快更完善的建立〔4〕。电刺激疗法是一种较理想而便捷的治疗方法，在不同时期对脊髓再生及功能恢复均有明显促进作用，同时电刺激带动肌肉跳动，对维持和增强肌力有一定作用。祖国医学认为：脊髓损伤与督脉受累、经络阻滞、气血运行不畅有密切关系。针灸具有疏通经络、调理脏腑气血的作用，通过对穴位的刺激，使经脉畅通，调节神经功能，改善血液循环从而达到促进脊髓再生及功能恢复的作用。
在脊髓损伤早期，因瘫痪肢体无力，应保证瘫痪肢体保持良好的功能位；进行被动关节训练，以防止关节挛缩畸形及骨质疏松；卧床期应定时变换体位，以防止压疮形成。
在进行PT治疗时，必需在护腰的保护下进行，以保证胸腰椎的稳定性，以及在进行肌力训练时，根据各损伤水平、肌力残留情况不同，有选择性进行关键肌的肌力训练。在下肢应着重进行股四头肌、股二头肌、胫前肌、腓肠肌的肌力训练。直立床训练时，应系好腰围，上肢置于托板上，下肢缠弹性带，固定膝关节，应循序渐进，防止体位性低血压。
脊髓损伤患者早期均会出现尿潴留。尿潴留不仅给患者的日常生活带来痛苦，更严重的是导致尿路感染，甚至导致死亡。因此恢复患者的膀胱功能，是临床康复的首要任务〔5〕。我院对脊髓损伤患者进行早期间歇导尿和膀胱训练以及针灸治疗，无一例残留排尿障碍，取得了良好的疗效。
参考文献
1 关骅.美国脊柱脊髓损伤医疗康复考察与借鉴.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(1):38.
2 汪土松，施康能.脊髓损伤的康复流程及其应用.中国康复医学杂志，1997，12(1):34.
3 关骅.脊髓损伤残疾预防与早期康复.中国脊柱脊髓杂志，1998，8(2):104.
4 沈宁江，王书成，郑树森. 直流电场促进脊髓再生的实验研究. 中华骨科杂志，1999，19(2):75.
5 高怀民，蓝宁.功能性电刺激在截瘫治疗中的应用.中国脊柱脊髓杂志，1995，5(6):269.
收稿日期：1999-07-16