微电极导向同期双侧腹后苍白球毁损术治疗帕金森病

微电极导向同期双侧腹后苍白球毁损术治疗帕金森病

中国神经精神疾病杂志 1999年第2期第0卷 论著与学术交流

作者：张旺明　徐如祥　张世忠　叶衍涓

单位：广州第一军医大学珠江医院神经外科(510282)

　　关键词： 帕金森病；微电极；腹后苍白球毁损术；立体定向

　　【摘要】　目的　介绍微电极导向同期双侧腹后苍白球毁损术治疗帕金森病的方法与效果。方法　应用微电极电生理记录技术术对毁损靶点进行确认定位，对31例难治性帕金森病患者行同期双侧腹后内侧苍白球毁损治疗，术前及术后于开状态、关状态分别行改良webster记分，计算改善率，评价其疗效。结果　经微电极确认后的电生理靶点与ct定位靶点存在明显差异，靶点调整率80.6%。31例手术均有效，其中治愈7例，明显进步24例。webster计分术后1周开状态改善率为74.2%±9.5%，关状态改善率为89.1%±8.9%。无永久性并发症 。结论　微电极导向同期双侧腹后苍白球毁损术安全、有效，具有明显临床治疗优势，微电极记录技术可使术中定位精确度大大提高。

　　microelectrode-guided contemporaneous bilateral posteroventral pallidotomy for parkinson's disease. zhang wangming，xu ruxiang，zhang shizhong，ye yanjuan.department of neurosurgery，zhujiang hospital of the first military medical university，253 gongye road ，guangzhou.510282.tel:020-85143628

　　【abstracts】objective 　to introduce the methods and effects of microelectrode-guided contemporaneous bilateral posteroventral pallidotomy (bpvp) for parkinson's disease.methods　 31 patients underwent contemporaneous bpvp by means of microelectrode electrophysiolgical recording used as intraoperative target localizations.webster scale modified was used for preoperative and postoperative clinical assessments.postoperative ct scan was performed to ensure the lesion positions.results　 microelectrode recordings usually led to a final pallidotomy lesion position that deviated from the ct stereotactically defined target point.the change rate of targets is 80.6%.bpvp significantly and immediately improved all parkinsonian motor signs and reduced drug-induced motor fluctuations and dyskinesia.mean webster scale improved by 74.2%±9.5% in the “on”state，and 89.1%±8.9% in the “off”state one week after operation. no patient showed permanent complication.conclusions 　it was shown that microelectrode-guided contemporaneous bpvp was safe and effective for parkinson's disease. physiological methods of microelectrode recording could significantly improve the safety and efficacy of bpvp，and increased the accuracy rate of intraoperation target localization.

　　【key words】　parkinson's disease　microelectrode　posteroventral pallidotomy　stereotaxy

　　微电极电生理研究显示苍白球腹后内侧部是帕金森病(parkinson's disease，pd)手术治疗最佳毁损靶点，其应用于立体定向手术，亦能对毁损靶点精确定位。这一进展，导致了现代pd外科治疗的复兴，并改变了以往对双侧手术的态度。我院1998年4月至11月间采用微电极导向腹后苍白球毁损术(posteroventral pallidotomy， pvp)治疗pd患者147例，其中同期双侧pvp 31例(21.1%)。现总结分析如下。

　　1　资料与方法

　　1.1　一般资料　本组男19例，女12例，年龄37～59岁，平均(49.2±6.7)岁。全部病例按1984年全国锥体外系疾病讨论会制定的诊断标准［1］确诊，均存在明显或严重双侧症状。病程5～21年，平均(11.2±4.5)年。临床症状分型：僵直少动型9例，混合型22例。病情按hoehn和yahr分级标准［2］(关状态)：ⅱ级3例，ⅲ级18例，ⅳ级10例。术前曾行颅脑ct或mri检查排除颅内器质性病变，并经过左旋多巴类药物系统治疗，药物治疗时间2.5～11年，平均(5.2±2.1)年，存在开关现象11例，异动症4例。

　　1.2　手术方法　患者术前12小时停服左旋多巴类药物，处于关状态，所有手术均在局麻下进行。先采用美国crw立体定向系统对靶点行ct定位。采用双螺旋ct基底节区1mm薄层扫描，计算机工作站上三维图像重建计算出ct靶点座标。苍白球腹后内侧部靶点设在前、后连合间线(ac-pc线)中点前2mm，ac-pc线下4～7mm，中线旁开17.5～19mm［2］。

　　1.2.1　微电极记录：常规手术颅骨钻孔，安装微电极，从ct靶点上10 mm开始记录，由微推进器以μm级控制推进。单一单位及多单位细胞放电信号经计算机采样实时分析并在屏幕上显示，同时转换成声音信号。根据背景噪音及神经细胞峰电位变化特点动态观察并判定微电极尖端到达部位，直到视束信号出现，经闪光刺激确认后停止记录。微电极记录每侧1～3个通道，根据微电极记录结果确认后的靶点，称之为电生理靶点。

　　1.2.2　靶点毁损：采用1.1 mm×2 mm射频电极，尖端裸露2 mm，顺原针道插至电生理靶点，采用2 hz及100 hz弱电流分别行电刺激试验，进一步确定内囊及视束的相对位置后，自苍白球底部由下而上间隔1.0～2.5 mm毁损3～4个靶点，毁损温度65～80 ℃，时间60～90 s。

　　1.3　疗效评价　术前及术后1周于开状态、关状态下分别行改良webster功能障碍记分［3］，计算改善率：改善率(%)=(治疗前分数-治疗后分数)/治疗前分数×100%。疗效判定［4］：100%为痊愈，50%～99%为明显进步，20%～49%为进步，1%～19%为稍有进步，0为无效。11例患者术后1周内行头部ct复查，了解毁损灶位置、范围及水肿情况。

　　2　结果

　　2.1　毁损灶定位　微电极由外侧苍白球(gpe)、内侧苍白球(gpi)、豆状袢或豆状束、视束推进过程可分别记录到明显不同的细胞放电特性：外侧苍白球(图1)背景噪音较低，伴有不规则或间隙性爆发式放电，经过内髓板时有一短暂的相对安静期，进入内侧苍白球(图2)后常出现持续高频、高幅值细胞放电信号，与对侧肢体被动运动存在相差性。部分以震颤症状为主患者记录到与震颤频率一致的细胞放电节律。进入苍白球底部豆状袢后(图3)，噪音迅速降低，异常放电信号消失，背景变得较为安静，进入视束后可有不规则单个小细胞放电(图4)，闪光刺激可记录到与闪光频率一致的诱发电信号。本组资料显示，根据微电极记录的内侧苍白球的位置及边界确定的电生理靶点，均与术前ct定位靶点存在一定差异，相差范围0.5～3.5mm，平均2.2mm，靶点调整率80.6%。术后ct复查均显示双侧苍白球内侧部毁损灶解剖位置正确，直径在5mm内，周围可见不同程度水肿区。

fig. 1　the microelectrode recording of globus pallidus external (gpe) cells shows low background noise， with irregular or short-burst discharges

1　外侧苍白球背景放电信号(噪音)较低，基线平稳，伴有不规则或间隙性爆发式放电

　　fig. 2　the microelectrode recording of globus pallidus internal (gpi) cells shows typical sustained high-frequency， high-voltage discharges

2　内侧苍白球后常出现持续高频、高幅值细胞放电信号

fig. 3　no further cellular activities are detected and the background noise diminishes at the base of globus pallidus (gp) and the ansa lenticularis

3　进入苍白球底部豆状袢后，背景放电信号迅速降低，波幅平稳，无高波幅细胞放电信号

fig. 4　the low - voltage irregular singular discharges may be found in optic tract

4　进入视束后可有不规则单个小细胞放电

　　2.2　症状改善情况　全部患者术中均自觉双侧肢体有不同程度放松，活动明显灵活，震颤症状明显减轻或消失，术后1周webster计分，开状态改善率为74.2%±9.5%，关状态改善率为89.1%±8.9%。疗效评定：7例痊愈，24例明显进步。11例存在开关现象患者术后“开关”变得不明显。4例异动症患者术后症状均消失。结果见表1。本组术后1个月随访22例，3个月随访14例，6个月随访5例，患者均自觉症状明显改善，神经系统检查功能稳定，同术后1周比较无明显变化，中远期疗效的评估仍在继续。

table 1 changes of preoperative and postoperative mean

　　webster scale in 31 patients

　　表1　31例患者术前后平均webster记分变化情况

　“on” state (开状态)“off” state(关状态)preoperative

　　(术前)14.4±5.323.7±6.6postoperative

　　(术后)5.1±2.61)7.1±2.91)

　 1) by t test，p＜0.01 compared with preoperative

　　2.3　并发症　1例术后出现精神症状，1例出现尿潴留，均于术后1周内恢复，无永久性并发症。

　　3　讨论

　　长期以来，帕金森病的内科治疗一直无重大进展，因而外科治疗成为重要治疗措施。近30年来，丘脑腹外侧核定向毁损术是pd手术的主要方法，因其对震颤及僵直的显著改善而风靡一时，但丘脑毁损术对pd的运动减少症几乎无效，甚至还使之加重。双侧丘脑毁损术可致严重的精神错乱、人格和智能障碍以及持久严重的构音困难等常见并发症，故以往的观点对双侧手术采取消极保守的态度，甚至被列为手术禁忌症。认为双侧手术除了要慎重选择病例［5］外，要求手术方案中采取更换靶点、缩小毁损范围以及尽可能延长间隔期(至少半年以上)等措施以减轻或避免术后严重并发症，但效果仍然不佳［6］。

　　最佳毁损靶点的选择及术中如何达到精确定位是长期以来人们一直探索的两个重要问题。90年代以来上述两个问题的研究取得了突破性进展，以计算机为核心的神经放射学以及以微电极导向为核心的神经电生理技术将解剖定位提高到组织甚至细胞水平，首次能从功能角度于术中确认毁损靶点。其次，包括豆状核袢在内的腹后苍白球毁损因能全面改善pd的三大症状，被认为是pd治疗的最佳靶点［7，8］。微电极细胞电生理记录技术能从细胞水平对毁损靶点进行确认，其定位的准确性是传统的ct、mri定位无可比拟的，可克服解剖学上的个体差异、术前ct或mri定位的系统误差及术中脑脊液流失造成的脑移位性偏差。在苍白球手术中微电极记录通过辩认gpi内、外侧不同部位及边界明显不同的放电特性，可勾画出其相关核团轮廓，确认gpi的腹侧边界与视束位置，判断ct定位靶点与gpi是否一致，还能记录到gpi内的震颤细胞群［9，10］。本组资料表明微电极确认的gpi腹后侧边界与ct定位靶点存在一定程度差异，病程时间长或存在明显震颤症状者，其gpi异常细胞放电的频率及幅度均较大。我们还观察到针道电生理信号典型的病例，其治疗效果也较为明显。

　　已有的资料显示微电极引导的苍白球毁损术其安全性、有效性大大提高，永久性的并发症发生率不超过1%。因其定位能达到个体化，术中可确定内囊及视束边界，故毁损范围具有针对性。传统定位方法毁损灶直径常在5mm以上，并有一定盲目性，故难免发生并发症。临床上接受单侧手术pd患者大多数已存在双侧症状和体征，单侧手术不能恢复患者的正常运动功能，许多患者仍要承受二次手术的痛苦及并发症的威胁。微电极导向的双侧pvp未发现类似于双侧丘脑手术的功能失代偿症状。iacono等认为pvp的第二次手术不存在类似于丘脑手术的间隔问题，一次性双侧手术的常规并发症(如出血、视束及内囊损伤)，其风险不大于两次单侧手术的常规并发症之和［11，12］。同期双侧手术较分期手术具有明显的优势，可一次性消除或缓解双侧肢体的全部症状，并可避免两次手术的痛苦，大大节约患者的治疗费用。而且术中一侧pvp靶点确定的数据可用来有效地计算对侧靶点坐标，增加了对侧治疗的安全性和有效性。本组患者经同期双侧pvp治疗均获得明显进步，无永久性并发症，一过性并发症均在1周内得以恢复。尽管如此，我们认为同期双侧pvp毁损治疗病例选择仍要把握以下原则：①以严重僵直、运动减少为主要临床表现，双侧症状及体征均较明显者。②曾应用左旋多巴类药物治疗并取得过良好疗效，现疗效下降或出现长期左旋多巴综合征，如开关现象、异动症等。③年龄一般不超过60岁，体质较好，无严重心、肺病史。双侧同期pvp术中宜先行优势半球侧手术，手术中毁损灶范围、温度及毁损时间要较单侧手术稍保守。术后ct或mri检查对于了解手术范围、毁损灶周围水肿情况有重要意义。

　　通过我们手术的体会，我们认为微电极导向同期双侧pvp治疗安全、有效，能一次性消除或缓解具双侧症状pd患者的全部症状，及时恢复患者的运动功能和生活自理能力，初步显示在pd治疗中具有明显的优势。

　　参考文献

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(1998　-　12-15收稿)